San Martín de Porres, Buenos Aires

Su nombre (de contacto familiar)

Su dirección de correo electrónico (email)

Apellidos del niño/a

Nombres del niño/a

Fecha de nacimiento

Edad cronológica

DNI

Nombre de obra social que posee o pre-paga

Número de afiliación (de obra social)

Dirección del domicilio actual

Teléfono del domicilio

Teléfono móvil

Diagnóstico clínico médico
(Escríbalo textual y como figura en el certificado de discapacidad)

Medicación y frecuencia de las ingestas

Tratamientos terapéuticos que recibe

Breve descripción de aspectos conductuales del niño/a
(describa su tipo de juego, manera de comunicarse, de dormir, comer, etc.)

Algo más para agregar? (opcional)